Očkování těhotných proti černému kašli Prof. RNDr. Anna Strunecká, DrSc.
Přes zvyšující se procento očkovaných dětí se onemocnění černým kašlem (pertuse) v mnoha zemích zvyšuje. Jak očkované, tak neočkované děti mají riziko, že budou nakažené od očkovaných dětí, které jsou chodícími bacilonosiči. Výzkum FDA (Úřadu pro kontrolu potravin a léků USA) potvrzuje, že očkované děti mohou mít v dýchacích cestách bakterii Bordetella pertussis, aniž by onemocněly, a jsou schopné šířit infekci mezi ostatní, kteří jsou vůči nemoci vnímaví. Vakcíny proti černému kašli neposkytují spolehlivou ochranu ani očkovaným dětem, ani dospělým. Možná někoho překvapí, že nejvíce postižení černým kašlem jsou adolescenti ve věku 10–19 let a dospělí ve věku 20–44 let. Dospělý člověk může opakovaně onemocnět černým kašlem 2–3× za život. To potom znamená, že rodinní příslušníci novorozenců a neočkovaných kojenců mohou být zdrojem onemocnění v 76–83 % případů kojenecké pertuse. Nejvíc ohrožení jsou kojenci, u kterých může vážné onemocnění a jeho komplikace způsobit i smrt.
Výskyt černého kašle v České republice
U nás dosahuje proočkovanost dětí proti černému kašli 97,0–98,7 %. V roce 2012 byla v ČR incidence pertuse sedm nemocných na 100 000 zdravých osob, jinak vyjádřeno – 0, 007 %. V roce 2011 byly hlášeny pouze 3 případy na 100 000 osob, ale v roce 2013 se prudce zvýšil počet nemocných černým kašlem na 12/100 000. V roce 2014 bylo evidováno 24 případů na 100 000 obyvatel. K epidemii černého kašle, která se vyhlašuje při onemocnění dvou procent populace, však máme zatím stále ještě hodně daleko.
MUDr. Kateřina Fabiánová se spolupracovníky zhodnotila výskyt pertuse u dětí do jednoho roku v letech 1997–2013. V tomto období bylo hlášeno 265 případů nemocných dětí, nejméně v roce 1998 (1/100 000 dětí do věku 1 roku) a nejvíce v roce 2013 (31/100 000). Většina těchto dětí (77 %) onemocněla v průběhu prvních 4 měsíců života a 21 % nemocných bylo očkováno nejméně jednou dávkou vakcíny.
V ČR byl zaznamenán první případ úmrtí kojence na černý kašel po 35 letech v roce 2005. Do roku 2013 zapříčinil černý kašel v ČR úmrtí 4 kojenců.
Opatření ve světě
Výskyt pertuse je však ve většině zemí mnohem vyšší než u nás. Pediatři varují, že největší riziko onemocnění, až 20× vyšší než ostatní věkové skupiny, mají kojenci mladší než 6 měsíců. Dostávají sice od matky protilátky, ale jejich titr ve věku dvou měsíců klesá. To vede vakcinology a epidemiology k hledání způsobů, jak zabránit onemocnění novorozenců a kojenců do doby, než mohou být očkováni. CDC a další zdravotnické instituce od roku 2006 doporučují tzv. kokonovou strategii: očkovat matky bezprostředně po porodu, očkovat všechny členy domácnosti a všechny osoby, se kterými přichází novorozenec do styku, tj. prarodiče, zaměstnance jeslí, kojeneckých ústavů, zdravotníky, ženy plánující těhotenství a všechny jedince narozené před rokem 1957.
Také na stránkách očkovacího centra Avenier, našeho hlavního distributora vakcín se píše:
„Protilátky přenesené z matky na dítě přetrvávají asi 6 týdnů, kdy je dítě chráněno. Očkování se doporučuje před otěhotněním v rámci plánovaného rodičovství, nebo těsně po porodu. Novorozence chrání v prvních měsících života především očkování nejbližších kontaktů dítěte, vedle rodičů např. i prarodičů. Vhodné je i očkování starších chronicky nemocných osob event. jejich rodinných kontaktů. Očkování se realizuje jednou dávkou kombinované vakcíny proti záškrtu, tetanu společně s černým kašlem na období až 10 let.“
Epidemioložka MUDr. Kateřina Fabiánová vysvětluje: „Samotná cocoon strategie významně snižuje, ale úplně neeliminuje riziko přenosu černého kašle z dospělých na nejmenší děti. Očkováním matek a nejbližších rodinných kontaktů se však zvýší kolektivní imunita a tím se výrazně sníží možnost přenosu onemocnění na nejmenší děti. Úsilí věnované ochraně kojenců před tímto závažným onemocněním je nezbytné, aby se úmrtí dětí na pertusi stala minulostí.“ Ve svém televizním vystoupení v pořadu Sama doma v roce 2013 ještě MUDr. Fabiánová řekla: „Očkování v těhotenství se v Evropě zatím nedoporučuje (v USA je doporučeno očkování ve třetím trimestru vzhledem k protilátkám, které matka předá plodu).“
Nicméně, Národní imunizační komise (NIKO) na svém zasedání dne 8. 12. 2015 schválila strategii očkování těhotných žen proti pertusi. Jako odůvodnění tohoto rozhodnutí uvádí: „Jednou z efektivních možností jak ochránit malé děti, které ještě nejsou vzhledem k věku dostatečně očkované, je očkovat jejich matky během těhotenství. Očkování těhotných žen přináší minimálně dvojí benefit. Jednak vytváří ochranu před černým kašlem u samotné ženy, a jednak dochází k přenosu mateřských protilátek na plod a kojence, čím novorozenec získává ochranu pro období, kdy ještě nemůže být očkován… Jako nejefektivnější se jeví očkování během třetího trimestru těhotenství, v období mezi 28. a 36. týdnem těhotenství. Při očkování v tomto období dochází k přenosu nejvyšších hladin protilátek na plod. K přenosu protilátek dochází také mateřským mlékem při kojení. Očkování v tomto období se ukázalo efektivnější, než očkování žen po porodu.“
Lékař tedy může těhotné ženě nabídnout očkování jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu a záleží na ženě, zda tuto nabídku přijme.
Podívejme se proto na dosavadní zkušenosti USA a Kanady s doporučovanou kokonovou strategií očkování dospělých proti černému kašli a na zkušenosti mnoha států s očkováním těhotných žen.
Je kokonová strategie účinná?
Odpovědi na tuto otázku jsou kontroverzní. Kanadský Národní poradní výbor pro imunizaci (NACI) zhodnotil údaje z britské Kolumbie a Quebeku a zjistil, že k tomu,
- aby se předešlo úmrtí jednoho dítěte, by se musel očkovat 1 milion rodičů,
- aby se zabránilo hospitalizaci jednoho dítěte na JIP, by se muselo očkovat 100 000 rodičů,
- aby se předešlo hospitalizaci jednoho dítěte, muselo by se očkovat 10 000 rodičů.
Tito experti došli k závěru, že kokonová strategie je neúčinná v prevenci vážného onemocnění kojenců černým kašlem, protože dokáže zabránit pouze 20 % onemocnění kojenců.
Další otázkou je, zda by se očkování těhotných nemělo omezit na oblasti s vysokým výskytem černého kašle. Z dosud neznámých důvodů se černý kašel šíří ve Spojených státech nejvíce mezi hispánskými dětmi a nejvíce postiženým státem je Kalifornie. Zkušenosti z Kalifornie podávaly z počátku poněkud odlišný obrázek od zkušeností z Kanady. Epidemie pertuse v roce 2010 v Kalifornii postihla kojence mladší 6 měsíců v poměru 435/100 000. Deset kojenců zemřelo a všichni byli mladší než tři měsíce. V lednu 2012 ohlásila média prudký pokles pertuse v Kalifornii: oproti 9154 případům v roce 2010 bylo v roce 2011 hlášeno pouze 2 795 případů, a to prý díky kokonovému programu.
Avšak v roce 2014 vypukla v Kalifornii další vlna epidemie pertuse s počtem 9 935 případů a byla prokazatelně vyšší u hispánských dětí. 79 % nemocných bylo mladších než jeden rok a pouze 20 % z nemocných dětí nebylo očkováno.
Poradní výbor CDC pro praxi očkování (ACIP) doporučil v srpnu 2011 očkování všech těhotných žen ve třetím trimestru těhotenství vakcínou Tdap s cílem zajistit ochranu novorozenců a kojenců v průběhu prvních 2–3 měsících života. Doporučení k očkování matek během těhotenství zveřejnila i WHO v srpnu 2015. Toto opatření bylo uzákoněno také ve všech státech Austrálie.
U nás dostávají kojenci po ukončení 2. měsíce první dávku hexavakcíny, která obsahuje m.j. pertusický anatoxin. Je otázkou, zda mateřské mléko našich matek poskytuje novorozencům a kojencům dostatek protilátek. Podle toho, že u nás je počet případů nemocných dětí v prvních 4 měsících života v porovnání s USA nízký, bylo by patrně užitečné, aby epidemiologové provedli studii výskytu protilátek v mléce našich matek.
Je bezpečné očkovat těhotné ženy?
Dříve patřilo k základním principům medicíny, že by se těhotná žena očkovat neměla, s výjimkou extrémních případů ohrožujících život dítěte. V současné době jsme svědky, že se od této zásady ustupuje. Kromě široce propagovaného očkování proti chřipce byla těhotným ženám doporučována výrobcem Merck HPV vakcína Gardasil. Krátce po jejím zavedení však byla tato nebezpečná praxe zastavena. Neoficiální zdroje uvádějí, že se zvýšil počet potratů a novorozenců s vážnými malformacemi.
V doporučení NIKO uvádí prof. MUDr. Roman Chlíbek, PhD., že:
„Sledování a doposud provedené studie potvrdily bezpečnost očkování u těhotných žen a také u jejich narozených dětí. Ve Velké Británii, kde rutině očkují těhotné ženy již od roku 2012, zaznamenali pozitivní efekt této strategie na výskyt černého kašle u malých dětí. Ve studii s více jak 20 tisící očkovaných těhotných žen potvrdili bezpečnost tohoto očkování. V porovnání s neočkovanou kontrolní skupinou nezaznamenali žádné vyšší riziko poškození plodu, ohrožení průběhu těhotenství nebo riziko předčasných porodů v porovnání s neočkovanou skupinou těhotných žen.“
Je pravda, že možnost očkovat těhotné ženy ve 3. trimestru těhotenství zaujala vakcinology, epidemiology a pediatry po celém světě. V databázi PubMed můžeme najít desítky studií z nejrůznějších zemí z let 2014 a 2015, které prokazují účinnost a bezpečnost tohoto přístupu.
Také CDC ubezpečuje o bezpečnosti uvedeného programu.
Co říkají o očkování těhotných žen experti?
RNDr. Marek Petráš doporučuje před očkováním těhotných žen zvážit m.j. tato hlediska:
- Těhotenství posouzené gynekologem musí být fyziologické, při sebemenším náznaku rizikového těhotenství je vhodnější od očkování ustoupit, nebo velmi pečlivě zvážit prospěch očkování.
- V době očkování nesmí existovat pro těhotnou ženu žádná kontraindikace pro podání příslušné vakcíny.
- K očkování těhotné ženy je vždy nutné přistupovat individuálně.
Petráš také píše: „Těhotná žena, která se rozhodne pro dané očkování, si musí být vědoma, že i přes příznivý dopad takového očkování na ni nebo jejího novorozence, očkování nesnižuje riziko spontánního potratu nebo malformace novorozence. V případě, že by došlo k takové události, může pak očkování vnímat jako viníka.“
Opatrnost při rozhodování o vakcinaci těhotných žen doporučují i kanadští experti.
Kanadský národní poradní výbor pro imunizaci uveřejnil toto stanovisko na základě provedené analýzy literatury: „Ačkoliv byla vakcína pro těhotné ženy proti pertusi ukázána jako bezpečná a imunogenní, její účinnost nebyla dosud prokázána. Nebylo také definováno, jak může vakcinace matky interferovat s imunitní odpovědí jejího dítěte. Z toho důvodu NACI vydává následující doporučení:
Těhotenství je příležitostí zhodnotit stav imunizace matky a nabídnout jí vakcínu ve 26. týdnu a později, pokud ji nedostala v dospělosti. Imunizace by neměla být odkládána do doby těsně před porodem, protože v tom případě by nemusela poskytnout dostatečný čas k optimálnímu přenosu novorozenci a přímou ochranu před pertusí. V závislosti na lokální epidemii může být nabídnuta i ženám ve 26. týdnu a později bez ohledu na její imunizační historii. Jurisdikce by měla mít kapacitu monitorovat lokální epidemie.
Vzhledem k současnému stavu epidemiologie pertuse v Kanadě NACI nedoporučuje imunizaci všech žen proti pertusi v průběhu těhotenství. Kokonová strategie dospělých doporučovaná početnými globálními a národními agenturami poskytuje prevenci pouze ve 20 % případů pertuze kojenců. Očkování v průběhu těhotenství je účinnější, avšak to dosud nebylo v Kanadě prokázáno. Očkování při porodu nebylo zjištěno jako účinné a tudíž není v současné době doporučováno.“
Může být vakcinace proti pertusi nebezpečná pro vývoj plodu?
Vakcína Tdap obsahuje tetanový toxoid, záškrtový toxoid a acelulární pertusovou vakcínu. Kromě toho obsahuje jako přídatné látky formaldehyd, polysorbát 80 (Tween 80), aluminum, a glutaraldehyd. Pertusis toxin je hlavním produktem bakterie černého kašle, který vyvolává onemocnění a také stimuluje organismus k tvorbě protilátek po očkování. Vyvolává zánět mozku. Toho se bojíme právě při onemocnění. Nemůže však tento toxin, i když je ve vakcínách oslabený formaldehydem, ohrožovat vývoj mozku plodů a později i kojenců a batolat? Pertusis toxin je jedním z nejnebezpečnějších toxinů v přírodě. Indukuje lymfocytózu, leukocytózu a senzitizuje histamin, který je součástí zánětlivé odpovědi imunitního systému. Trvalé zdravotní problémy, kterými jsou ohrožené děti s onemocněním nebo i po očkování, můžou zahrnovat mentální retardace, poruchy učení, záchvaty křečí,
ADHD a další chronická onemocnění. Pertusis toxin prochází hematoencefalickou bariérou do mozku, kde vyvolává chronické postižení mozku. O tom, že vakcíny proti pertusi mohou vyvolat zánět mozku, encefalitický pláč, regresi ve vývoji a různé neurologické poruchy svědčí zprávy Institutu medicíny (IOM) Národní akademie věd USA z let 1991 a 1994. Je však třeba zvážit, že stejná rizika má pro děti onemocnění černým kašlem a proto je nutné zvažovat, zda prospěšné účinky vakcinace převáží rizika podání vakcín. Desítky studií z celého světa ubezpečují matky, že očkování ve třetím trimestru těhotenství je bezpečné. Dosud však nikdo nesledoval vývoj dětí očkovaných matek v těhotenství v jejich prvních 27 měsících života a jejich odpovědi na další očkování v tomto období.
Nebezpečný pro vývoj mozku je i formaldehyd, prokázaný karcinogen. Existuje nesmírné množství údajů o vlivu formaldehydu na změny v organizaci DNA a chromosomů. Formaldehyd vyvolává i zcela neobvyklé účinky jako například trisomii chromosomu 8. Symptomy takové poruchy jsou značně variabilní, ale mohou zahrnovat výrazný pokles intelektu, poruchy ve vývoji mozku – například chybí spojení mezi pravou a levou mozkovou hemisférou (corpus callosum), objevují se problémy ve funkci srdce, svalů, poruchy v činnosti ledvin a jater vyvolané především poruchami jejich vývoje, abnormality ve vývoji obličeje. Mozaiková trisomie chromosomu 8 je spojená se zvýšeným rizikem specifické formy rakoviny – myeloidní leukémie. Také glutaraldehyd a polyoxyetylen užívané ve vakcínách jsou toxické pro mnoho buněk a tkání lidského těla. Oponenti mohou namítat, že uvedené poruchy jsou vzácné. Ale co když to postihne právě vaše dítě? Což když to postihne značnou část dětí, které se narodí matkám očkovaných ve 3. trimestru těhotenství? O tom, že se nic podobného stát nemůže, nás ani desítky posledních studií ubezpečujících těhotné matky, že jejich očkování je bezpečné, přesvědčit nemůžou, protože to nesledovaly. Již dnes dobře víme, že pupečníková krev novorozenců obsahuje na 300 toxických látek. Přibydou k nim další?
Literatura
Prof. MUDr. Roman Chlíbek, PhD. Očkování těhotných proti pertusi schváleno
http://www.vakcinace.eu/data/files/niko_doporuceni_pertuse_tehotne_2015final.pdf, Fabiánová K, Šebestová H, Beneš Č, Zavadilová J, Křížová P, Kříž B. Pertussis trend in children under one year of age in the Czech Republic in 1997–2013. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 63(4), 270, 2014 (česky Trend pertuse u dětí do jednoho roku života v české republice v letech 1997–2013)
Skowronski DM, Janjua NZ, Tsafack EP, Ouakki M, Hoang L, De Serres G. The number needed to vaccinate to prevent infant pertussis hospitalization and death through parent cocoon immunization. Clin. Infect. Dis. 54, 318, 2012
Pertussis vaccines: WHO position paper.Wkly Epidemiol Rec 90 (35), 433, 2015
Pertussis cocoon strategy. http://www.medscape.com/viewarticle/777379
Petráš M. Očkování během těhotenství a laktace. http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_12.html
Warshawsky B. NACI update on pertussis vaccination in pregnancy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4055313/
Strunecká A. Varovné signály očkování. ALMI 2012