A Population-Based Cohort Study of Undervaccination in 8 Managed Care Organizations Across the United States

Pôvodný článok „A Population-Based Cohort Study of Undervaccination in 8 Managed Care Organizations Across the United States“  z angličtiny preložil Ing. Marián Fillo.
 
Zhrnutie

Ciele

Preskúmať vzorce a trendy nedostatočnej zaočkovanosti (angl. undervaccination, ďalej len nedoočkovanosť) u detí vo veku 2–24 mesiacov a porovnať mieru využívania zdravotnej starostlivosti medzi nedoočkovanými a načas očkovanými deťmi.
 
Návrh štúdie

Retrospektívna kohortná štúdia s porovnateľnou kontrolnou skupinou.
 
Rozpoloženie

8 organizácií riadenej zdravotnej starostlivosti z Databázy o bezpečnosti očkovania (angl. Vaccine Safety Datalink).
 
Účastníci

Deti narodené v rokoch 2004–2008.
 
Hlavný sledovaný činiteľ

Záznamy o očkovaní sa použili na výpočet priemerného počtu dní nedoočkovanosti. Boli vytvorené dve porovnateľné kohorty: deti nedoočkované z ľubovoľného dôvodu a deti nedoočkované z dôvodu rozhodnutia rodičov. Pre obe kohorty boli nedoočkované deti spárované s deťmi načas očkovanými podľa dátumu narodenia, organizácie riadenej zdravotnej starostlivosti a pohlavia.
 
Hlavné výstupné meradlá

Miera nedoočkovanosti, konkrétne vzorce nedoočkovanosti a miera využívania zdravotnej starostlivosti.
 
Výsledky

Z 323.247 detí, narodených v rokoch 2004–2008, 48,7% bolo nedoočkovaných po dobu najmenej 1 dňa pred dosiahnutím veku 24 mesiacov. Výskyt nedoočkovanosti a konkrétnych vzorcov nedoočkovanosti sa v priebehu sledovaného obdobia zvýšil (P < 0,001). V párovej kohortnej analýze mali nedoočkované deti nižší počet ambulantných návštev v porovnaní s deťmi načas očkovanými (pomer miery výskytu = Incidence Rate Ratio = IRR = 0,89; 95% interval spoľahlivosti = Confidence Interval = CI, 0,89–0,90). Naproti tomu nedoočkované deti mali väčšiu mieru pobytov v nemocnici v porovnaní s deťmi načas očkovanými (IRR = 1,21; 95% CI, 1,18–1,23). V druhej párovej kohortnej analýze mali deti nedoočkované z d&oc irc;vodu rozhodnutia rodičov nižšiu mieru ambulantných návštev (IRR = 0,94; 95% CI, 0,93–0,95) i návštev pohotovosti (IRR = 0,91; 95% CI, 0,88–0,94) oproti deťom načas očkovaným.
 
Závery

Nedoočkovanosť sa javí byť rastúcim trendom. Nedoočkované deti zrejme majú iné vzorce využívania zdravotnej starostlivosti v porovnaní s deťmi načas očkovanými.

Očkovanie je jedným z najvýznamnejších výdobytkov verejného zdravotníctva za uplynulých 100 rokov. Rastúcio počet rodičov však vyjadrilo obavy z očkovania a údaje z dotazníkových prieskumov [1][2][3][4][5] ukázali, že vyše 10% rodičov hlásilo odkladanie alebo odmietanie niektorých očkovaní u svojich detí. Títo obávajúci sa rodičia často požadujú alternatívne očkovacie kalendáre, ktoré buď zvyšujú časové rozostupy medzi očkovaniami alebo znižujú počet očkovaní, vykonaných počas jedinej návštevy lekára. Napriek ich obavám však bezpečnosť alternatívnych očkovacích kalendárov nie je známa.

Preskúmanie bezpečnosti alternatívnych očkovacích kalendárov predstavuje významnú metodologickú výzvu. Rozpoznanie detí s úmyselným alternatívnym očkovacím kalendárom môže byť náročné, pretože možných príčin nedoočkovanosti je viacero, vrátane nevyužitých príležitostí, prekážok vo využívaní zdravotnej starostlivosti, chýbajúcich záznamov o očkovaní a zdravotných kontraindikácií očkovania. Pretože rodičia, zdráhajúci sa očkovať, majú širokú paletu rôznych názorov na prínosy a riziká očkovania, je tiež pravdepodobné, že by bolo treba preskúmať mnoho rôznych alternatívnych očkova cích kalendárov. Nakoniec, rodičia, čo posúvajú alebo odmietajú očkovanie, môžu mať iné vzorce vyhľadávania zdravotnej starostlivosti než rodičia, čo dovolia očkovať svoje deti podľa odporúčaného očkovacieho kalendára Poradného výboru pre očkovacie postupy (angl. Advisory Committee on Immunization Practices = ACIP; US obdoba Národní imunizační komise (NIKO) v Česku a Pracovnej skupiny pre imunizáciu (PSPI) na Slovensku). [6] Táto záležitosť je obzvlášť problematická, pretože systémy pre aktívne sledovanie bezpečnosti sa pri rozpoznávaní nežiaducich udalostí po očkovaní spoliehajú na počítačovo spracované údaje o využívaní zdravotnej starostlivosti. Z týchto možných výziev vyplý va, že pred vykonaním štúdií bezpečnosti alternatívnych očkovacích kalendárov je potrebné získať ďalšie údaje o epidemiológii a nedoočkovanosti.

Prvým cieľom tejto štúdie bolo popísať vzorce a trendy nedoočkovanosti na veľkej kohorte detí z 8 organizácií riadenej zdravotnej starostlivosti (angl. Managed Care Organization = MCO) počas 7-ročného obdobia. Druhým cieľom bolo porovnať mieru využívania zdravotnej starostlivosti medzi nedoočkovanými deťmi a deťmi očkovanými načas podľa očkovacieho kalendára ACIP. V rámci druhého cieľa sme tiež porovnali využívanie zdravotnej starostlivosti medzi podmnožinou detí, ktoré boli nedoočkované kvôli rozhodnutiu rodičov. Veríme, že tieto výsledky poslúžia pre budúce pozorovacie štúdie, ktoré preskúmajú bezpečnosť alternatívnych očkovacích kalendárov.
 
Metódy

Rozpoloženie a návrh štúdie

Vykonali sme retrospektívnu kohortnú analýzu v rámci Databázy o bezpečnosti očkovania (angl. Vaccine Safety Datalink = VSD), čo je spoločný projekt Strediska pre potláčanie a predchádzanie chorobám (angl. Centers for Disease Control and prevention = CDC) a 10 MCO v USA. [7] Do štúdie zapojené MCO predstavujú vyše 9 miliónov obyvateľov ročne (3% obyvateľstva USA). Každá MCO pripravuje pomocou štandardizovaného slovníka údajov elektronické súbory údajov, obsahujúce údaje o demografii, očkovaniach v minulosti a využívaní ambulantnej, pohotovostnej či nemocničnej zdravotnej starostlivosti. 8 MCO poskytlo údaje pre naše analýzy, pričom dozorná rada každej MCO zvlášť schválila túto štúdiu.

Našou štúdiou sledované obdobie bolo od 1.I.2004 do 31.XII.2010. Najprv sme použili databázy VSD na rozpoznanie detí, narodených medzi 1.I.2004 a 31.XII.2008. Aby bolo dané dieťa zaradené do štúdie, muselo byť zákazníkom danej MCO prinajmenšom od veku 2 mesiacov do veku 12 mesiacov. Deti boli sledované najviac 36 mesiacov a sledovanie skončilo, ak dieťa vystúpilo z príslušnej MCO. Vylúčili sme zo štúdie deti s doloženými kontraindikáciami niektorých či všetkých očkovaní, vrátane detí s hematopoietickou transplantáciou kmeňových buniek, s ľudským vírusom nedostatočnej imunity (angl. Human Immunodeficiency Virus = HIV) a inými imunodeficitmi, ako aj príjemcov vn&u acute;trožilových imunoglobulínov. [8] Aby sme sa uistili, že deti využívajú služby všeobecného lekára v rámci ich MCO, museli mať tiež najmenej jednu ambulantnú návštevu do dovŕšenia 12 mesiacov života. [9][10] Vyhodnotili sme potom stav zaočkovanosti zvyšnej študovanej populácie pomocou odporúčaného očkovacieho kalendára ACIP ako štandardu.

Priemerný počet dní nedoočkovanosti

V tejto veľkej študovanej populácii sme vyčíslili priemerný počet dní nedoočkovanosti (angl. Average Days Undervaccinated = ADU) pre každé dieťa u 8 vakcín počas prvých 24 mesiacov života (tabuľka č. 1). Tento výpočet bol založený na metrike, vyvinutej Lumanom a kol., [11] ktorá meria rozdiel medzi skutočným dátumom očkovania a dátumom, do ktorého malo byť dieťa očkované danou vakcínou podľa očkovacieho kalendára ACIP. Napr. na prvé očkovanie proti záškrtu, tetanu a čiernemu ka&scar on;ľu nebunkovou (acelulárnou) vakcínou (DTaP) je čas od dovŕšenia 2 mesiacov (tzn. 60 dní) života, ale nepovažuje sa za omeškané až do veku 92 dní. Dni nedoočkovanosti sa teda začínajú počítať 93. dňom života. V tejto analýze Lumana a kol. bol deň nedoočkovanosti dieťaťa počítaný za jeden deň bez ohľadu na počet vakcín, ktorých očkovanie bolo omeškané.

V našej analýze sme najprv vypočítali počet dní nedoočkovanosti zvlášť pre každú dávku každej vakcíny počas prvých 24 mesiacov života. Potom sme sčítali tieto čísla, aby sme dostali celkový počet dní nedoočkovanosti. Nakoniec sme vydelili celkový počet dní nedoočkovanosti počtom vakcín, ktoré dieťa malo dostať podľa očkovacieho kalendára ACIP. Tento výpočet ADU bol prispôsobený dobe sledovania každého dieťaťa počas sledovaného obdobia, keďže približne 16% týchto detí nebolo súvisle 24 mesiacov zákazníkmi príslušnej MCO.

Našu pozmenenú verziu metriky Lumana a kol. [11] možno ďalej popísať na nasledujúcom príklade. Dieťa, narodené v roku 2008, by malo byť počas prvých 24 mesiacov života očkované 8 rôznymi vakcínami a 23 jednotlivými dávkami týchto vakcín. Predpokladajme, že rodičia tohto dieťaťa sa rozhodnú pre bežne uvádzaný alternatívny očkovací kalendár, [12] v ktorom sa počas prvých 24 mesiacov života vôbec neočkuje proti žltačke typu B, detskej obrne, ovčím kiahňam, ani MMR vakcínou (proti osýpkam/spalničkám, príušniciam/mumpsu a ružienke/zarděnkám), pričom všetky ostatné vakcíny sú podané načas. U tohto dieťaťa sú dni nedoočkovanosti pre t ieto vakcíny postupne: 638, 638, 242 a 242, čo znamená celkovo 1.760 dní nedoočkovanosti. Keďže toto dieťa malo dostať celkovo 8 rôznych vakcín, ADU pre všetky vakcíny je 220 dní (1760/8) počas prvých 24 mesiacov života.

Náš algoritmus pre výpočet ADU počítal aj s výpadkami dodávok vakcín a inými zmenami očkovacej politiky počas 7-ročného sledovaného obdobia. Zohľadnili sme výpadok dodávok pneumokokovej konjugovanej vakcíny (PCV) začiatkom roku 2004, vakcíny proti baktérii Haemophilus influenzae typu b (Hib) v rokoch 2007–2009, pridanie rotavírusovej vakcíny do očkovacieho kalendára ACIP v roku 2006 a zmeny v odporúčanom veku pre očkovanie proti ovčím kiahňam v roku 2007. [13][14][15][16][17][18][19] Navyše sme kvôli zložitosti týchto zmien v očkovacom kalendári a výpadkom dodávok vakcín počas sledovaného obdobia vypracovali 3 pod-analýzy, v ktorých boli PCV, Hib a rotavírusové vak cíny vyňaté z výpočtu ADU.

Tabuľka č. 1: Sledované dávky očkovacích látok v ranom detstve podľa odporúčaného očkovacieho kalendára ACIP

Vyhodnotenie zdravotných záznamov a spárovanie kohort pre analýzu

Po výpočte ADU sme vykonali námatkové vyhodnotenie zdravotných záznamov, aby sme rozpoznali podskupinu detí, ktorých rodičia úmyselne odložili alebo odmietli očkovanie pre nemedicínske dôvody. Toto vyhodnotenie zdravotných záznamov prebiehalo v dvoch stupňoch. Použili sme Cochranov vzorec [20] na výpočet veľkosti vzorky, s predpokladanou šírkou intervalu spoľahlivosti 0,10 a α = 0.05.

V prvom stupni tohto vyhodnotenia sme rozdelili populáciu nedoočkovaných detí na desatiny podľa ADU tak, aby v každej skupine bol približne rovnaký počet detí. Vyhodnotenie zdravotných záznamov bolo vykonané na náhodnej vzorke detí z každej tejto desatiny.

Druhý stupeň tohto vyhodnotenia sa zameriaval na deti s kódom pre nezaočkovanie z dôvodu rozhodnutia rodičov (V64.05 a V64.06) podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, 9. vydanie, klinická úprava (angl. International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification = ICD-9-CM). Vyhodnotenie zdravotných záznamov prebehlo u náhodnej vzorky detí s ADU > 0 a ICD-9-CM kódom pre odmietnutie očkovania rodičmi.

U oboch stupňov vyhodnotenia dokumentátor každej MCO preskúmal zdravotné záznamy, aby našiel zápis o tom, že rodič výslovne odložil alebo odmietol očkovanie z nemedicínskych dôvodov. Výsledky tohto prieskumu sa použili na výpočet miery potvrdenia, čím sa zmeral podiel tých detí, čo mali v zdravotnom zázname zápis o úmyselnom rozhodnutí rodiča pre nedoočkovanie svojho dieťaťa, na celkovom počte nedoočkovaných detí. Tieto miery potvrdenia sa použili na rozpoznanie pod-skupiny detí s vysokou pravdepodobnosťou nedoočkovanosti z dôvodu rozhodnutia rodičov.

Ručne sme prešli 1.132 zdravotných záznamov z celkovo 157.474 detí, ktoré boli nedoočkované najmenej 1 deň (graf č. 1). Celková miera potvrdenia odmietnutia očkovania rodičom skrz všetky desatiny bola 24,3% (95% CI; 22,9–25,7%), viď tabuľku č. 2. Miery potvrdenie u jednotlivých desatín kolísali od 9,4% do 46,2%, pričom najvyššie boli v 8. až 10. desatine (spolu 40,2%). Vo väčšine prípadov nebol dôvod nedoočkovania zaznamenaný (60%). V 4,5% zdravotných z&aac ute;znamov bolo uvedené, že očkovanie bolo vykonané načas, a v 8,5% zdravotných záznamov bolo očkovanie odložené zo zdravotných dôvodov. U detí s ICD-9-CM kódom pre odmietnutie očkovania rodičmi bola miera potvrdenia 93,7% (95% CI, 93,1–94,2%).

Na základe týchto mier potvrdenia sme vytvorili dve spárované kohorty pre analýzu: jednu s nedoočkovanými deťmi bez ICD-9-CM kódu pre odloženie/odmietnutie očkovania rodičmi a druhú s týmto kódom. Prvá skupina predstavovala deti nedoočkované z ľubovoľného dôvodu a druhá deti nedoočkované kvôli rozhodnutiu rodičov. Na vytvorenie kohort pre analýzu sme spárovali každé nedoočkované dieťa s najmenej jedným načas zaočkovaným dieťaťom, a to podľa dátumu narodenia (± 7 dní), MCO a pohlavia. Tieto deti boli boli sledované po dobu najviac 36 mesiacov od narodenia, aby sme mohli porovnať výsledky medzi týmito vetvami štúdie.
 
Tabuľka č. 2: Miera potvrdenia odloženia/odmietnutia očkovania rodičom zápisom v zdravotnom zázname

Súčet percent v posledných dvoch stĺpcoch nie je 100%, pretože v 4,5% zdravotných záznamov bolo uvedené, že sa očkovalo načas, a v 11,3% zdravotných záznamov bol uvedený iný dôvod odkladu očkovania (napr. dieťa bolo počas preventívnej prehliadky choré alebo sa na plánovanú preventívnu prehliadku nedostavilo).

Pre zaradenie do štúdie sa vyžadovalo, by deti boli narodené v rokoch 2004–2008, aby boli súvisle zákazníkmi príslušnej MCO prinajmenšom do 2 do 12 mesiacov života a aby mali aspoň jednu ambulantnú návštevu do 12 mesiacov života. Deti s určitými kontraindikáciami očkovania boli zo štúdie vylúčené.
* Deti boli označené, že majú ICD-9 kód pre odmietnutie očkovania, ak mali vo svojom elektronickom zdravotnom zázname kód V64.05 alebo V64.06 podľa ICD-9-CM pred zavŕšením veku 24 mesiacov.